Decalogo della corretta alimentazione

Decalogo della corretta alimentazione

Categoria:
GESTIONE DEL DIABETE

Data: 27-12-2017

DECALOGO  CORRETTA  ALIMENTAZIONE

 

  1. Monitoraggio accrescimento e composizione corporea

Valutare frequentemente (almeno ogni 6 mesi) accrescimento (BMI) e distribuzione adiposità (circonferenza vita, rapporto vita/statura). Costituisce un semplice ma importante parametro per la valutazione dello stato nutrizionale del bambino/adolescente. Permette, in particolare, di valutare lo scostamento delle misure dai valori di riferimento e di individuare precocemente il sovrappeso o lo scarso accrescimento, ben prima che tali condizioni si siano strutturate. Questo è di estrema importanza perché consente di intervenire con tempestività, evitando tutti i danni metabolici e non metabolici legati alla co-morbilità riscontrata. Tra queste l’obesità, che è la più comune patologia metabolica nutrizionale anche tra i bambini/adolescenti con diabete, e l’insulino-resistenza che la accompagna, importante co-fattore di rischio cardiovascolare (1,2). Anche lo scarso accrescimento può essere indice di co-morbilità (infezioni, malattia celiaca, ipertiroidismo) o di omessa somministrazione di insulina o di disturbo del comportamento alimentare (3).

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  1. Monitoraggio accrescimento e composizione corporea

Valutare frequentemente (almeno ogni 6 mesi) accrescimento (BMI) e distribuzione adiposità (circonferenza vita, rapporto vita/statura). Costituisce un semplice ma importante parametro per la valutazione dello stato nutrizionale del bambino/adolescente. Permette, in particolare, di valutare lo scostamento delle misure dai valori di riferimento e di individuare precocemente il sovrappeso o lo scarso accrescimento, ben prima che tali condizioni si siano strutturate. Questo è di estrema importanza perché consente di intervenire con tempestività, evitando tutti i danni metabolici e non metabolici legati alla co-morbilità riscontrata. Tra queste l’obesità, che è la più comune patologia metabolica nutrizionale anche tra i bambini/adolescenti con diabete, e l’insulino-resistenza che la accompagna, importante co-fattore di rischio cardiovascolare (1,2). Anche lo scarso accrescimento può essere indice di co-morbilità (infezioni, malattia celiaca, ipertiroidismo) o di omessa somministrazione di insulina o di disturbo del comportamento alimentare (3).

  • 1) Valerio G, Iafusco D, Zucchini S, Maffeis C; Study-Group on Diabetes of Italian Society of Pediatric Endocrinology and Diabetology (ISPED). Abdominal adiposity and cardiovascular risk factors in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2012;97(1):99-104
  • 2) Maffeis C, Morandi A, Ventura E, Sabbion A, Contreas G, Tomasselli F, Tommasi M, Fasan I, Costantini S, Pinelli L. Diet, physical, and biochemical characteristics of children and adolescents with type 1 diabetes: relationship between dietary fat and glucose control. Pediatr Diabetes. 2012;13(2):137-46.
  • 3) Peveler RC, Fairburn CG, Boller I, Dunger D. Eating disorders in adolescents vith IDDM. A controlled study. Diabetes care 1992;15:1356-60.
  1. Dietista

L’attività educativa nutrizionale prevede tempo e competenze. La figura del dietista è pertanto irrinunciabile al lavoro del team diabetologico pediatrico per garantire un livello di prestazione adeguato alle esigenze poste dal diabete stesso per un suo efficace trattamento (1). Uno dei compiti più difficili nel trattamento nutrizionale del diabete è ottenere una buon rapporto tra preferenze alimentari del bambino/adolescente, preferenze alimentari e stile nutrizionale della famiglia e aderenza alle raccomandazioni nutrizionali impartite (2-3). Il lavoro del dietista è estremamente prezioso per il raggiungimento di questo obiettivo.

  1. 1) Smart CE, Annan F, Bruno LPC, Higgins LA,

3. Educazione nutrizionale.

La conoscenza dei principi della nutrizione è il primo passo dell’intervento nutrizionale (1,2). Del tutto irrinunciabile e, anzi, fondamento importante di tutta l’azione terapeutica del diabete. Vari metodi e strumenti di educazione possono essere impiegati per ottimizzare conoscenze e competenze del bambino/adolescente e nella sua famiglia per ottimizzare controllo glicemico e condizione cardiovascolare. L’intervento educativo sulla singola famiglia deve essere aggiornato costantemente e riproposto in base alla crescita e al progressivo grado di responsabilità acquisito dal bambino/adolescente.

 

4. Fabbisogni energetici e di nutrienti.

Gli apporti di energia e nutrienti da fornire al bambino/adolescente e ai suoi genitori vanno calcolati in base alle caratteristiche fisiche e allo stile di vita del bambino/adolescente e personalizzati in base alle tradizioni, usanze e cultura della famiglia. I LARN forniscono per i due sessi e nelle varie età dei valori raccomandati di energia e nutrienti, assai utili per un approccio iniziale (1). Tuttavia, per una raccomandazione corretta, è necessario un confronto con la quantificazione degli apporti riportati dal bambino/adolescente e dai suoi familiari ottenuti attraverso la storia dietetica o il diario pesato dei 3 giorni o, meno preferibilmente, con il questionario di frequenza degli apporti (2,3). E’ inoltre necessario un successivo e progressivo aggiustamento in funzione della variazione delle caratteristiche staturo-ponderali e della composizione corporea, delle preferenze e richieste del bambino/adolescente e della sua famiglia, delle variazioni del livello di attività fisica, del controllo glicemico, delle condizioni climatiche e ambientali, ecc.

5. Carboidrati

L’alimentazione è anche piacevolezza. I carboidrati contribuiscono ampiamente alla gradevolezza del cibo, soprattutto quelli a rapido assorbimento. La quota di carboidrati nella dieta del bambino/adolescente con diabete non ha ragione di essere diversa da quella consigliata al bambino/adolescente non affetto da diabete, purché la somministrazione insulinica sia adeguata (1,2). Il grado di utilizzazione ossidativa e non ossidativa del glucosio sono infatti in gran parte dipendenti dall’insulina (3). D’altra parte, la velocità di digestione e assorbimento dei carboidrati costituisce, insieme al carico glucidico, una componente importante del profilo glicemico post-prandiale. I lipidi influenzano il tempo di svuotamento gastrico, con evidenti riflessi sulla velocità di digestione ed assorbimento del glucosio, mentre le proteine comportano principalmente un incremento della gluconeogenesi epatica con riflessi più tardivi sulla glicemia (4). Queste caratteristiche del metabolismo dei nutrienti sottolineano l’evidenza che il profilo glicemico postprandiale è la risultante dell’effetto cumulativo di tutti i nutrienti assunti col pasto e non dei soli carboidrati, che ne hanno comunque la responsabilità principale. Possiamo quindi considerare che ogni pasto presenti un proprio indice glicemico, cioè un’escursione cumulativa del glucosio nell’intervallo di tempo considerato. Infatti, sebbene l’indice glicemico, espressione dell’incremento della glicemia dopo assunzione di un determinato alimento sia influenzato dal tipo di alimento, dalle modalità di cottura, ecc. questo viene modificato dall’azione degli altri alimenti contenuti nel pasto. Infatti, è raro che si assuma un solo alimento con un pasto mentre è assai più frequente l’assunzione di un mix di alimenti. In conclusione, conoscere il contenuto in carboidrati di un pasto è utile ma non sufficiente per consentire il calcolo esatto della dose di insulina pre-prandiale da iniettare, necessaria ad ottimizzare il profilo glicemico successivo all’assunzione del pasto stesso, soprattutto se la quantità di lipidi e/o proteine è rilevante (13-14).

6. Lipidi.

L’assunzione di lipidi è seguita da un rallentamento dello svuotamento gastrico, necessario a garantirne un’efficiente digestione e assorbimento. Questo determina un incremento postprandiale della lipemia che aumenta progressivamente nella prima ora per persistere poi elevato per 5-6 ore prima di ritornare al valore basale. L’aumento della lipemia è per lo più associato alla quantità di grassi assunti (1). Elevati valori di lipidi circolanti, in particolare LDL-colesterolo e lipoproteine ossidate sono un importante fattore di rischio cardiovascolare, insieme agli acidi grassi saturi e trans. Inoltre, è stata dimostrata un’associazione tra contenuto in grassi nella dieta e aumento della massa adiposa sia nei bambini che negli adolescenti (2). Pertanto, oltre all’azione pro-aterogena, i lipidi svolgono un’azione pro-obesogena. Pertanto, la quantità di lipidi assunti oltre alla loro qualità dovrebbe essere attentamente mantenuta entro i valori consigliati in tutti i bambini/adolescenti con diabete.

7. Proteine.

Il turnover proteico dell’organismo è elevato. L’elevato dinamismo risponde pienamente alla necessità di disporre di elevate quantità di substrato per la neosintesi di elementi di regolazione funzionale (enzimi, recettori, ormoni, mediatori, ecc) e di difesa (anticorpi, citochine, ecc.), fornito dalla protidolisi di molecole proteiche da eliminare e dal flusso intestinale postprandiale. Al contempo, la velocità d’immagazzinamento degli aminoacidi nel deposito muscolare è ridotta. Questo comporta in fase postprandiale un importante afflusso di substrati aminoacidici al fegato con incremento dell’attività neoglucogenetica epatica unita ad uno stimolo della secrezione di glucagone, con riflessi sulla glicemia in tardiva fase postprandiale.

Per limitare il fenomeno ed ottimizzare l’utilizzazione delle proteine è quindi utile non eccedere l’apporto proteico consigliato e suddividere l’apporto proteico giornaliero nei vari pasti. Tra l’altro, un eccesso di proteine comporta, insieme al sovraccarico epatico, un sovraccarico di soluti al rene, non indicato nel soggetto con diabete soprattutto se presenta microalbuminuria, perché acceleratore della progressione della nefropatia diabetica (1-3).

8. Fibra.

1 g ogni 100 kcal ingerite. L’assunzione di fibra dovrebbe avvenire principalmente con gli alimenti che naturalmente le contengono: frutta, verdura, cereali integrali e legumi. Gli apporti di questi alimenti è carente nella popolazione tanto che solo una ridotta percentuale di soggetti assume la quota di fibra raccomandata. Gli effetti della fibra sono importanti per il diabete sia per la riduzione dell’assorbimento dei lipidi (fibra solubile), che per l’aumento della velocità di transito intestinale (fibra insolubile), con effetti su saziamento e sazietà mediata anche da ormoni gastrointestinali (GLP-1, PYY, CCK) (1,2). Recentemente, è stata riscontrata convincente evidenza sull’effetto di alcune fibre nel modificare la composizione del microbiota intestinale, che ha un ruolo nei meccanismi di sviluppo di aterosclerosi, obesità e diabete (3). Questo ha promosso una notevole attività di ricerca finalizzata ad identificare eventuali applicazioni di pre- e probiotici quali coadiuvanti nella terapia di patologie dismetaboliche, tra cui il diabete.

9. Numero dei pasti.

La grande flessibilità nell’assunzione dei pasti garantita dal metodo basal bolus e soprattutto dall’uso del microinfusore può portare, soprattutto gli adolescenti con diabete, a introdurre un’elevata irregolarità nel numero e nell’intervallo tra i pasti (1). Se la sensazione di maggiore libertà può indubbiamente accompagnarsi a positivi riflessi psicologici, le conseguenze metaboliche sono meno favorevoli. Infatti, convincenti evidenze dimostrano che l’assunzione regolare dei pasti è importante per il mantenimento dello stato di salute oltre ad un miglior controllo glico-metabolico (2). Ad esempio, è stata dimostrata un’associazione inversa tra numero dei pasti e BMI: il numero dei pasti consumati al giorno è mediamente inferiore nei bambini sovrappeso/obesi rispetto ai normopeso (3). La prevenzione dell’eccesso ponderale è uno degli obiettivi del trattamento del diabete. Inoltre, il regolare consumo della colazione è stato associato alla riduzione del rischio di sviluppo del diabete tipo 2, indipendentemente dal livello di sovrappeso (BMI) (4). Infine, il consumo di pasti più radi ed abbondanti comporta profili lipemici postprandiali meno favorevoli (5), fattore di rischio per macroangiopatia. La frequenza dei pasti è associata al numero dei pasti consumati in famiglia, che a sua volta dipendente dalle abitudini alimentari e di preparazione del pasto della famiglia (6).

10. Composizione dei pasti.

La presenza dei tre macronutrienti principali (carboidrati, lipidi e proteine) ripartiti in proporzioni adeguate (ad es.: 55%:30%:15%) favorisce un migliore profilo metabolico postprandiale (1). Un’utile strategia per contenere nei limiti gli apporti lipidici e, in parte, proteici, è limitare l’apporto di cibi di origine animale, incrementando quelli di origine vegetale (2). In particolare, numerose componenti nutrizionali e non nutrizionali legati al consumo di carne (acidi grassi, saturi, acidi grassi trans, colesterolo, prodotti glicati finali (AGE), sodio, nitrati, nitriti, nitrosamine) aumentano il rischio dello sviluppo del danno micro- e macro-vascolare associato al diabete (3,4). La conoscenza della composizione in macronutrienti dei cibi consente di realizzare menù equilibrati ed in linea con le proporzioni consigliate di macronutrienti, con la conseguenza di rendere più riproducibile il profilo glicemico postprandiale e più agevole il controllo metabolico.